Eletrocardiograma (ECG): o que é e como interpretar as ondas - Sanar Medicina (2023)

Índice

  • 1 Eletrofisiologia Cardíaca
  • 2 Entendendo as ondas do Eletrocardiograma
    • 2.1 Posts relacionados

O Eletrocardiograma (ECG) registra a atividade elétrica do coração, refletindo os eventos em conjunto de suas as células, funcionalidade e a condução dessa atividade elétrica.

Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento de noções de fisiologia cardíaca e o conhecimento do sistema de condução do coração (descrito no tópico “entendendo as ondas”) para compreender os traçados eletrocardiográficos normal e patológico.

Eletrofisiologia Cardíaca

A atividade elétrica do coração é proveniente da diferença de cargas e concentração iônica entre os meios intra e extracelular e da sucessiva inversão do potencial da membrana devido ao fluxo desses íons. Os principais responsáveis pelos eventos da atividade elétrica são sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloro, principalmente os dois primeiros.

Durante o estado de repouso da membrana, o íon K⁺ encontra-se em maior concentração no meio intracelular, com tendência para migrar para o meio extracelular (pela diferença de concentração); e o íon Na⁺ está em maior concentração no meio extracelular, com tendência a migrar para o intracelular.

VOCÊ SABIA? Pelo fato de o K⁺ ser um íon menor e com permeabilidade cerca de cinquenta vezes maior que o Na⁺, é considerado o principal íon para a manutenção do potencial de repouso da membrana. Este íon cria uma diferença de potencial de cerca de -90mV, mantendo o interior negativo em relação ao meio externo, e a célula cardíaca em repouso, em condição polarizada.

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Imagem: Distribuição de Na⁺ e K⁺ intra e extracelular mantendo a condição de polarização da membrana no estado de repouso, sendo o intracelular menos positivo em relação ao exterior. Fonte: ECG, manual prático de eletrocardiograma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap. 1.

Durante o repouso, todos os pontos da membrana extracelular possuem o mesmo potencial, assim como na membrana interna. Já durante a ativação do potencial de ação, há redução da resistência e aumento da condutância, permitindo o deslocamento das cargas, gerando inversão da polaridade e consequente despolarização celular. O potencial de ação é dividido em fases:

  • Fase 0: Fase ascendente rápida devido a entrada rápida de Na⁺ na célula, despolarizando-a;
  • Fase 1: Repolarização precoce devido a diminuição abrupta da permeabilidade à entrada do Na⁺, saída de K⁺ e entrada de Cl⁻, deslocando a curva para próximo da linha de potencial zero;
  • Fase 2: Repolarização lenta, conhecida como platô, devido a saída de K⁺ e entrada de íons Ca2⁺, levando a uma relativa estabilização em torno da linha de potencial zero;
  • Fase 3: Repolarização rápida devido, principalmente, ao grande efluxo de K⁺ da célula, com deslocamento da curva em direção à linha de base, voltando o potencial de membrana para -90mV. Ao final dessa fase, o potencial está recuperado, porém com a distribuição iônica invertida;
  • Fase 4: Repouso elétrico, ou fase diastólica, devido a troca de íons, com a saída de Na⁺ e entrada de K⁺ com gasto de energia, além da saída de Ca2+. A linha continua estável em -90mV.

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Imagem: Fases do potencial de ação de resposta rápida da célula cardíaca. Fonte: Google imagens.

Este potencial descrito acima, com as fases de 0 a 4, é o de resposta rápida, encontrado nas células contráteis e no sistema especializado de condução. O coração pode apresentar dois tipos distintos de potencial de ação, de resposta rápida e de resposta lenta. O potencial de resposta lenta é encontrado, principalmente, nos nós sinusal (SA) e atrioventricular (AV). A principal diferença entre esses potenciais, é que neste não há os canais rápidos de Na⁺, sendo substituídos pelo influxo de Ca2⁺ por canais especializados, sendo, portanto, o responsável pela despolarização. A repolarização ocorre de forma semelhante, pelo influxo de K⁺, após a interrupção do influxo de Ca2+. Outra diferença é que no potencial de resposta lenta não há fase de potencial fixo de repouso, havendo despolarização de maneira gradual (despolarização diastólica), atingindo potenciais diastólicos máximos de -65mV (diferente dos -90mV nas células de potencial rápido).

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Imagem: Potenciais de ação de resposta rápida e lenta. Observa-se que, enquanto a fase de repouso da célula rápida é plana (fase 4), na célula lenta esta fase é uma curva ascendente. Fonte: ECG, manual prático de eletrocardiograma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap 1.

Entendendo as ondas do Eletrocardiograma

Despolarização atrial: O nó SA dispara espontaneamente (um evento invisível no ECG) e uma onda de despolarização começa a se espalhar de dentro para fora pelo miocárdio atrial (igual a quando uma pedra é atirada em um lago calmo e sereno). A despolarização das células miocárdicas atriais resulta em contração atrial, a onda P.

Entretanto, como o nódulo SA localiza-se do lado direito, a despolarização do átrio direito começa e termina antes do que a do átrio esquerdo. Dessa forma, os dois componentes da despolarização dão a conformação da onda P, como mostrada abaixo:

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Imagem: Componentes da onda P. Fonte: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.

Após a despolarização atrial, a condução elétrica é canalizada pelo septo interventricular, visto que as válvulas cardíacas impedem a comunicação direta com os ventrículos. Na parede septal, um segundo nódulo, o AV, diminui a velocidade de condução (uma pausa elétrica no ECG), a fim de o ventrículo conseguir se encher adequadamente.

SAIBA MAIS: O sistema nervoso autônomo (SNA) possui influência tanto no nó SA quanto no AV, reduzindo a velocidade da corrente com a estimulação vagal e acelerando com a simpática.

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Imagem: Pausa elétrica do ECG. Fonte: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.

Despolarização ventricular: Após a corrente passar pela parede septal, esta atinge rapidamente os ventrículos por meio de um sistema especializado de condução ventricular:

  1. Feixe de His
  2. Ramos do feixe
  3. Fibras terminais de Purkinje

O feixe de His emerge do nó AV e se divide em ramos direito e esquerdo. O ramo esquerdo se divide ainda em três fascículos: (1) septal, que despolariza a parede septal da esquerda para direita; (2) anterior, que segue pela superfície anterior do VE; (3) posterior, que segue pela posterior do VE.

A despolarização do miocárdio ventricular produz a contração ventricular. Ela é marcada por uma grande deflexão no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS é muito maior do que a da onda P porque os ventrículos têm muito mais massa muscular do que os átrios.

O complexo QRS consiste em várias ondas distintas, que são designadas de acordo com cada deflexão:

  1. Se a primeira deflexão for para baixo, é chamada de onda Q.
  2. A primeira deflexão para cima é chamada de onda R.
  3. Se houver uma segunda deflexão para cima, ela é chamada R’.
  4. A primeira deflexão para baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de onda S.

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Imagem: Despolarização ventricular. Fonte: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.

SE LIGA! Caso não haja uma primeira deflexão para baixo e o complexo se iniciar na deflexão para cima, a próxima deflexão para baixo será a onda S, não a Q.

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Se toda configuração consistir em uma única deflexão para baixo, será chamada de onda QS.

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Imagens disponíveis em: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.

A primeira porção do complexo QRS, a onda Q, representa a despolarização do septo interventricular pelo fascículo septal do ramo esquerdo.

Repolarização: Após a despolarização dos ventrículos, as células miocárdicas passam por um período refratário no qual são resistentes a outra estimulação. Neste meio tempo, as células repolarizam. No ECG essa repolarização ventricular é representada pela onda T. Por ser um processo mais lento que a despolarização, a onda T é mais larga do que o complexo QRS.

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Last Updated: 12/23/2022

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