Relatie tussen rechts - en linkszijdige Ventrikeldruk bij gevorderd hartfalen / bloedsomloop: hartfalen (2022)

  • Inleiding
  • methoden
  • ESCAPE Trial
  • Rechterhartkatheterisatie en hemodynamische classificatie
  • echocardiografie
  • variabele definities
  • statistieken
  • resultaten
  • de relatie tussen Baseline-kenmerken en nierfunctie en RAP/PCWP-Ratio
  • de relatie tussen invasief gemeten hemodynamica en RAP/PCWP Ratio
  • relatie tussen echocardiografische Parameters en RAP / PCWP Ratio
  • relatie tussen Rap / PCWP-Ratio en resultaat
  • discussie
  • beperkingen
  • conclusies
  • financieringsbronnen
  • Informatieverschaffing
  • voetnoten

Inleiding

verhoogde ventrikeldruk in de rechter-en linkerventrikeldruk draagt bij aan veel van de symptomen van patiënten met gevorderd hartfalen. In zowel systolic1 en diastolic2 hartfalen, rechter ventriculaire vuldruk, dat wil zeggen, rechter atriale druk (RAP) is significant gecorreleerd met linker ventriculaire vuldruk, dat wil zeggen, pulmonale capillaire wigdruk (PCWP). Deze relatie is zo robuust dat de schatting van de PCWP vaak gebaseerd is op de beoordeling van de halsaderdruk bij patiënten met hartfalen.3 Verder is aangetoond dat de relatie tussen RAP en PCWP stabiel is gedurende een periode van 14 jaar (1993-2007) in de harttransplantatie Onderzoeksdatabase (Ctrd), een register van patiënten met gevorderd hartfalen die harttransplantatie ondergaan.4 bij een aanzienlijke minderheid van de patiënten met hartfalen (25% -30%) zijn RAP en PCWP echter niet nauw met elkaar verbonden.4,5 de basis van de variabiliteit in de relatie tussen rechts – en linkszijdige ventriculaire vuldruk (die kan worden uitgedrukt als de rap/PCWP-verhouding)4 is niet goed begrepen. Of de RAP/PCWP-ratio in verband wordt gebracht met de uitkomst in de bredere populatie van gevorderde hartfalen, zoals dat het geval is bij patiënten die een linkerventrikelassistentie6 of een harttransplantatie ondergingen,4, is nog niet eerder onderzocht voor zover wij weten. De evaluatiestudie naar congestief hartfalen en de effectiviteit van de LONGSLAGADERKATHETERISATIE (ESCAPE), waarin patiënten met gevorderd hartfalen een zorgvuldige hemodynamische en echocardiografische beoordeling ondergingen, evenals longitudinale follow-up, bood een uitstekende gelegenheid om de fysiologische basis en prognostisch gebruik van de rap/PCWP-ratio in deze patiëntenpopulatie verder te definiëren.

klinisch perspectief op p 270

methoden

ESCAPE Trial

de ESCAPE trial beoordeelde de werkzaamheid van rechterhartkatheterisatie bij gehospitaliseerde patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen. Patiënten moesten een linkerventrikelejectiefractie ≤30% hebben, 3 maanden symptomen ondanks behandeling met ACE-remmer en diureticum, een systolische bloeddruk ≤125 mm Hg en ten minste 1 Teken en 1 symptoom van congestie. Van de 433 patiënten die willekeurig werden toegewezen, werden 215 toegewezen aan de katheterarm van de longslagader (pa). Het proces werd uitgevoerd in de Verenigde Staten en Canada tussen 2000 en 2003 op 26 locaties. De primaire resultaten van het onderzoek zijn gepubliceerd.7 de protocollen werden goedgekeurd op elke locatie, en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten vóór randomisatie. Deze analyse werd uitgevoerd met een publieke release van de ESCAPE database.

Rechterhartkatheterisatie en hemodynamische classificatie

de locaties die deelnamen aan ESCAPE werden geselecteerd voor bekende expertise in invasieve monitoring en klinische behandeling van patiënten met hartfalen. Papieren afdrukken werden gebruikt voor hemodynamische metingen. De cardiale output werd gemeten door thermodilutie in drievoud. In deze analyse beoordeelden we zowel de initiële hemodynamica als de uiteindelijke hemodynamica bij het verwijderen van de rechterhartkatheter. De gemiddelde tijdsduur van de rechter hartkatheter was 1,9 dagen. We hebben 3 patiënten uitgesloten die toe te schrijven waren aan metingen die extreme uitschieters waren, mogelijk als gevolg van onjuiste gegevensinvoer: 2 met Baseline Rap ‘ s van respectievelijk 71 en 85 mm Hg, en 1 met PCWP van 0 mm Hg. Proefpersonen werden ingedeeld in tertielen met de RAP/PCWP-ratio: 0,27 tot 0.40 (tertiel 1); 0,41 tot 0,61 (tertiel 2); en 0,62 tot 1,21 (tertiel 3).

echocardiografie

Details van de componenten van het echocardiografisch onderzoek in ESCAPE zijn gepubliceerd.8 in het kort werden echocardiogrammen uitgevoerd binnen 24 uur na de rechterhartkatheterisatie. Echocardiogrammen werden geanalyseerd in het centrum van de Universiteit van Texas Southwestern Medical Center. Metingen werden offline uitgevoerd door een enkele sonograaf of Arts in overeenstemming met de criteria van de American Society of Echocardiography en werden uitgevoerd in drievoud en gemiddeld. De metingen werden verkregen uit de apicale 4-kamer weergave (rechter atrium gebied, rechter ventriculaire gebied aan het einde van diastole en einde-systole, linker atrium gebied, mitralis regurgitant kleur straal gebied, en linker ventriculaire eind-diastolische en einde-systolische volumes door Simpson methode van schijven) en subcostal weergave (inferieure vena cava grootte in inspiratie en uitademing). Afgeleide maatregelen waren onder meer de linkerventrikelejectiefractie, fractionele verkorting van de RV (/diastol van het RV-gebied) en de verhouding tussen het mitralis regurgitant-kleurenstraal-gebied en het linker atriaal gebied.

variabele definities

creatinineklaring werd geschat door de Modification of Diet in Renal Disease equation.Transpulmonaire gradiënt werd berekend als het verschil tussen gemiddelde PA en PCWP. Pulmonale vasculaire weerstand (PVR) werd berekend als transpulmonale gradiënt/cardiale output. RV beroerte werk index werd als volgt berekend: (cardiale index/hartslag)×(gemiddelde pa druk-gemiddelde RAP)×13,6. Pulmonale compliance werd berekend als beroerte volume / (pa systolische druk−pa diastolische druk).10

statistieken

gegevens worden gepresenteerd als mediaan (interkwartielbereik) of aantal (procent). Om kenmerken te vergelijken tussen ordinale, toenemende tertielen van baseline RAP / PCWP, gebruikten we de Cochran–Armitage trendtest voor categorische variabelen en De Jonckheere–Terpstra trendtest voor continue gegevens. De χ2-statistiek werd gebruikt om de Algemene raciale betekenis te beoordelen. Spearman correlatiecoëfficiënten werden berekend tussen rap/PCWP bij baseline en andere invasief gemeten hemodynamica. Uitkomstanalyse was met de primaire uitkomst van ontsnapping, aantal dagen levend buiten het ziekenhuis op 180 dagen na randomisatie. In een secundaire analyse gebruikten we de totale mortaliteit als resultaat. Patiënten die een linkerventrikelassistent of transplantatie ondergingen, werden in 1 analyse als dood behandeld en in een andere analyse gecensureerd. Voor de outcomes analyse, we uitgesloten patiënten die verloren waren voor follow-up (N=5). Na het observeren van geen trends in de tijd voor de reststoffen van Schoenfeld, werden Cox proportionele risicomodellen gebruikt om hazard ratio ‘ s te beoordelen voor een 1 SD toename van de rap/PCWP ratio in zowel niet-gecorrigeerde als gecorrigeerde analyses. Voor de aangepaste analyses, model 1 aangepast voor 6 minuten lopen, bloedureumstikstof (BUN), en systolische bloeddruk. Model 2 aangepast voor de covariaten in model 1 met de toevoeging van PCWP. In alle statistische analyses werden tweezijdige waarschijnlijkheidswaarden gebruikt met een waarschijnlijkheidswaarde <0,05 die statistisch significant werd geacht. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS-software (V.9.2; SAS Institute, Inc, Cary, NC).

resultaten

de verdeling van de rap/PCWP-verhouding is weergegeven (figuur 1). De mediaan (interkwartielafstand) was 0,50 (0,37; 0,68). De RAP was significant gecorreleerd met de PCWP (r=0,59; P<0,001). De RAP/PCWP-verhouding gemeten op de initiële hemodynamiek was significant gecorreleerd met die gemeten op het moment van verwijdering van de rechterhartkatheter (r=0,49; P<0,001). Van de proefpersonen met baseline RAP/pcwp tertiel 1, was 12% verschoven naar RAP/pcwp tertiel 3 Wanneer de hemodynamiek opnieuw werd beoordeeld voordat de rechterhartkatheterisatie werd verwijderd. Evenzo schakelde 11% van de proefpersonen met baseline RAP/pcwp tertile 3 over naar final RAP/pcwp tertile 1 (Tabel 1).

Tabel 1. Relatie van de Baseline naar de Finale RAP/PCWP Tertile

Baseline RAP/PCWP TertileFinale RAP/PCWP Tertile
T1T2T3
T127 (54%)17 (34%) 6 (12%)
T216 (34%)15 (32%)16 (34%)
T3 5 (11%)16 (35%)25 (54%)

de Gegevens worden gepresenteerd als aantal (% van de proefpersonen binnen baseline RAP/PCWP tertile die waren binnen aangegeven final RAP / pcwp tertile). PCWP geeft pulmonale capillaire wigdruk aan, en RAP, rechter atriale druk.

Relatie tussen rechts - en linkszijdige Ventrikeldruk bij gevorderd hartfalen / bloedsomloop: hartfalen (1)

de relatie tussen Baseline-kenmerken en nierfunctie en RAP/PCWP-Ratio

Baseline-kenmerken wordt aangetoond aan de hand van tertiel van RAP/PCWP (Tabel 2). Een toename van RAP/PCWP werd geassocieerd met een verminderde nierfunctie zoals blijkt uit een hogere uitgangswaarde van creatinine en BUN en een lagere creatinineklaring. Verhoging van RAP/PCWP werd ook geassocieerd met respectievelijk de maximale in-hospital BUN (28, 33, 40 mg/dL), ontlading BUN (25, 34, 35 mg/dL) en ontlading creatinine (1,2, 1,5, 1,6 mg/dL) (p≤0,005 voor all). Toenemende RAP/PCWP werd ook geassocieerd met tekenen van rechtszijdig hartfalen, waaronder verhoogde halsaderdruk, ascites en perifeer oedeem. Er was daarentegen geen verband tussen verhoogde RAP/PCWP en orthopneu en andere klinische voorspellers die geassocieerd werden met slechtere resultaten zoals de New Yorkse Hartassociatieklasse en systolische bloeddruk.

Tabel 2. Baseline Karakteristieken door Baseline Ratio van RAP tot PCWP

Tertile RAP/PCWPP
1 (N=63)2 (N=62)3 (N=63)
Leeftijd, y57 58 59 0.14
Etniciteit: white35 (56%)39 (63%)36 (57%)0.7
Men42 (67%)48 (77%)49 (78%)0.16
Ischemic etiology35 (56%)31 (50%)33 (52%)0.7
Idiopathic etiology21 (33%)22 (36%)23 (37%)0.7
Hypertension32 (51%)28 (45%)32 (51%)1.0
Diabetes mellitus14 (24%)25 (40%)22 (36%)0.2
NYHA klasse IV60 (95%)54 (87%)55 (87%)0.1
JVP ≥8 cm47 (77%)59 (98%)59 (97%)0.0002
Ascites ≥ matige1 (2%)11 (18%)16 (25%)0.0002
Perifeer oedeem ≥2+9 (14%)28 (45%)39 (62%)<0.0001
Orthopnea ≥2 kussens54 (86%)50 (81%)51 (82%)0.6
de Systolische bloeddruk in mm Hg111 108 109 0.7
Hartslag, aantal slagen per minuut81 79 81 0.8
de Body mass index (kg/m2 25 27 29 0.03
Creatinine, mg/dL1.3 1.5 1.5 0.004
CrCl, mL/min62 52 52 0.01
BROODJE mg/dL26 33 30 0.003

BUN geeft bloed ureum stikstof; JVP, jugularis veneuze druk; en NYHA, New York Heart Association.

de relatie tussen invasief gemeten hemodynamica en RAP/PCWP Ratio

invasief gemeten hemodynamica (Tabel 3) wordt aangetoond door tertile RAP/PCWP. Het verhogen van RAP/PCWP werd geassocieerd met een hogere RAP maar werd niet geassocieerd met PCWP. Proefpersonen met een hogere rap/PCWP hadden ook een hogere transpulmonale gradiënt en PVR dan degenen met een lagere RAP/PCWP. Cardiale index en RV beroerte werk index waren lager bij degenen met een hogere RAP / PCWP. In correlatieanalyse correleerde de rap/PCWP ratio significant met RAP (r=0,78; p<0,001), transpulmonale gradiënt (r=0,24; P=0,001), PVR (r=0,23; P=0,002), cardiale index (r= -0,15; p<0,05) en RV stroke work index (r= -0,43; p<0,001), maar niet met PCWP (r=0,01; p=0,9). In een subgroepanalyse beperkt tot proefpersonen met een PCWP ≥22 mm Hg, werden vergelijkbare associaties van RAP/PCWP-ratio met invasief gemeten hemodynamiek gevonden, waaronder toenemende PVR onder degenen met toenemende RAP/PCWP: 2,4 (tertiel 1); 3 (tertiel 2); 4,3 Houteenheden (tertiel 3); p<0,001 (andere gegevens niet getoond). Er was geen verschil in toediening van milrinon (P=0,75), nitroprusside (P=0,15) of dobutamine (p=0,6) tussen tertiles RAP/PCWP.

Tabel 3. Vereniging van Baseline RAP te PCWP Verhouding Met Invasief Gemeten van de Hemodynamiek

Tertile RAP/PCWPP
123
Recht atriale druk, mm Hg6 14 20 <0.0001
Pulmonale capillaire wedge druk, mm Hg23 25 24 0.7
Pulmonale arteriële systolische, mm Hg50 58 52 0.08
de longslagader diastolische, mm Hg24 29 25 0.02
Gemiddelde pulmonale arteriële druk, mm Hg42 49 45 0.049
Transpulmonary verloop mm Hg9 12 13 0.001
Pulmonale vasculaire weerstand, WU2.4 2.9 3.6 0.003
Cardiale output, L/min3.9 3.9 3.3 0.2
Cardiac index, L/min per m2 2.1 1.9 1.8 0.049
Mixed venous saturation, %60 54 55 0.45
Stroke volume, mL47 51 44 0.6
Systemic vascular resistance, dyne·s·cm−5 1387 1310 1322 0.9
Right ventricular stroke work index, g·m/m2 per beat8.6 8.4 5.5 <0.0001
pulmonale arteriële compliance, mL / mm Hg1.83 1.61 1.65 0.25

PCWP geeft pulmonale capillaire wigdruk aan, en RAP, rechter atriale druk.

relatie tussen echocardiografische Parameters en RAP / PCWP Ratio

echocardiografische parameters worden getoond bij tertile RAP / PCWP bij baseline (Figuur 2). Proefpersonen met een hogere RAP/PCWP-ratio hadden echocardiografische markers voor RV-dysfunctie, waaronder een groter rechter atriumgebied, RV-gebied in zowel systole als diastole, en een grotere inferieure vena cava zowel in inspiratie als in uitademing. Er was geen significante associatie van rap/PCWP verhouding met RV fractionele verkorting (0,25 tertiel 1; 0,2 tertiel 2; 0,21 tertiel 3; P=0,2). Er was ook geen significant verband tussen de RAP/PCWP-verhouding en het linker atriumgebied, de tricuspide regurgitatiesnelheid, het linker ventriculaire end-diastolisch of end-systolisch volume, de linker ventriculaire ejectiefractie of de verhouding mitralisregurgitatie/linker atriumgebied (p≥0,2 voor alle; gegevens niet getoond).

Relatie tussen rechts - en linkszijdige Ventrikeldruk bij gevorderd hartfalen / bloedsomloop: hartfalen (2)

relatie tussen Rap / PCWP-Ratio en resultaat

het verband tussen de uitgangswaarde en de uiteindelijke RAP/PCWP en de uitkomst over 6 maanden (Tabel 4) wordt getoond. In het hele cohort werd een toename van de baseline RAP/PCWP geassocieerd met overlijden of ziekenhuisopname (dagen) in een model aangepast voor 6 minuten lopen, systolische bloeddruk, BUN en PCWP. De correlatie tussen RAP/PCWP en PCWP was statistisch onbeduidend en multicollineariteit was dus geen probleem. In de subgroep van proefpersonen met een verhoogd PCWP (≥22 mm Hg) werd een toename van rap/PCWP bij aanvang geassocieerd met overlijden of ziekenhuisopname (dagen), zowel in univariate als multivariabele analyse. In analyses waarin de uiteindelijke rap / PCWP-ratio werd vervangen door de baseline RAP/PCWP, werden kwalitatief vergelijkbare associaties met de uitkomst waargenomen. In onze secundaire analyse, waarbij de 6 maanden mortaliteit als resultaat werd gebruikt, was het voorvalpercentage in het verhogen van rap/PCWP bij aanvang 16% (tertiel 1), 21% (tertiel 2) en 29% (tertiel 3); P=0,09.

Tabel 4. Vereniging van de RAP/PCWP Verhouding Met de Dood of Ziekenhuisopname (Dagen) in 6 Maanden

Hele Cohort* Subgroep PCWP ≥22 mm Hg*
Transplantatie/LVAD Rekenen als DoodTransplantatie/LVAD Tellen als LevendTransplantatie/LVAD Rekenen als DoodTransplantatie/LVAD Tellen als Levend
HR (95% CI)PHR (95% CI)PHR (95% CI)PHR (95% CI)P
Baseline RAP/PCWP
Ongecorrigeerde1.1 (0.97, 1.3)0.141.12 (0.97, 1.3)0.141.18 (1, 1.4)<0.051.2 (1.01, 1.4)0.04
Aangepast model 11.13 (0.97, 1.3)0.121.14 (0.99, 1.3)0.081.18 (0.98, 1.4)0.081.2 (1, 1.5)<0.05
Aangepast model 21.16 (1, 1.4)<0.051.19 (1.02, 1.4)0.031.2 (1.02, 1.5)0.031.3 (1.04, 1.5)0.02
Laatste RAP/PCWP
Ongecorrigeerde1.2 (1.1, 1.5)0.0011.3 (1.1, 1.5)0.0091.8 (1.2, 2.8)0.0091.8 (1.1, 2.7)0.01
Aangepast model 11.17 (0.99, 1.3)0.071.17 (0.99, 1.4)0.071.8 (1.1, 3.1)0.031.8 (1.05, 3.1)0.03
Aangepast model 21.19 (0.99, 1.4)0.061.19 (0.99, 1.4)0.061.7 (1.01, 3)0.041.7 (0.99, 3)0.05

BI geeft het betrouwbaarheidsinterval aan; LVAD, linker ventrikel assist apparaat; HR, hazard ratio; PCWP, pulmonale capillaire wigdruk; en RAP, rechter atriale druk.

*hele cohort: n = 183 voor baseline RAP/PCWP; N=137 voor final RAP / PCWP. Subgroep PCWP ≥22 mm Hg: N = 137 voor baseline RAP/PCWP; N=35 voor final RAP / PCWP.

Model 1 aangepast voor 6 minuten lopen, bloedureumstikstof (BUN), systolische bloeddruk.

Model 2 aangepast voor 6 minuten lopen, broodje, systolische bloeddruk, PCWP.

de getoonde uren in het gehele cohort zijn voor verandering van de eenheidsverhouding (1 SD) baseline RAP/PCWP, 0,235; voor uiteindelijke RAP/PCWP, 0,306. HRs voor subgroep PCWP ≥22 mm Hg zijn voor eenheidsverhouding verandering (1 SD) baseline RAP/PCWP, 0,235; voor final RAP/PCWP, 0,20.

discussie

hoewel de vullingsdruk van de rechterkamer en de linkerkamer significant gecorreleerd zijn bij patiënten met gevorderd hartfalen, is er een grote verdeling van de RAP/PCWP-verhouding. De basis voor de variabiliteit van deze eigenschap (rap/pcwp ratio) is niet goed begrepen, noch is het prognostisch gebruik ervan. In de ESCAPE-studie, waarin patiënten met gevorderd hartfalen werden opgenomen die werden geselecteerd op tekenen en symptomen van congestie, van wie de meesten verhoogde Pcwp ‘ s hadden, resulteerde de toenemende RAP/PCWP-ratio in een toename van RAP. Proefpersonen met een lage rap/PCWP-verhouding hadden een betere RV-functie zoals beoordeeld door verschillende echocardiografische metingen (waaronder kleinere rechter atrium en RV-gebied) en door de RV-werkindex voor beroerte, terwijl degenen met een hogere rap/PCWP-Verhouding een hogere PVR hadden. Bovendien werd een verhoogde RAP/PCWP ratio geassocieerd met een lagere cardiale index en een verminderde nierfunctie bij baseline en met een slechtere uitkomst na 6 maanden.

of de rap/PCWP-ratio een stabiele en reproduceerbare parameter is bij patiënten met hartfalen is niet goed bekend. In de CTRD was er een significante correlatie (r=0,33) van de rap/PCWP-ratio, gemeten met een tussenpoos van ten minste 1 dag (mediane tijd, 188 dagen).4 in dit onderzoek hebben we deze bevinding bevestigd bij patiënten met gedecompenseerd, gevorderd hartfalen. In de ESCAPE-studie was de correlatie tussen de rap/PCWP-ratio ‘ s gemeten met een interval van ≈1,9 dagen 0,49 (p<0,001). Bovendien was er relatief weinig verschuiving (11% -12% van de proefpersonen) tussen tertielen 1 en 3 van baseline naar definitieve hemodynamische beoordeling. Samen suggereren deze gegevens dat de RAP/PCWP-ratio gedeeltelijk een onderliggende intrinsieke eigenschap weerspiegelt bij patiënten met gevorderd hartfalen.

de rap / PCWP-verhouding kan worden beïnvloed door veranderingen in de RAP of de PCWP. In de ESCAPE trial vond een hoge RAP/PCWP plaats op basis van een verhoogde RAP in plaats van een verminderde PCWP (Tabel 3). Naast een hoger gemeten RAP, hadden proefpersonen in de hoogste tertiel-verhouding RAP/PCWP ook klinische bevindingen die een bevestiging opleverden van een verhoogd RAP, waaronder ernstiger perifeer oedeem en ascites, en een verhoogde halsadervochtdruk. In de CTRD daarentegen hadden proefpersonen in de hoogste rap/PCWP-ratio niet alleen de hoogste RAP, maar ook de laagste PCWP.4 Dit verschil is waarschijnlijk toe te schrijven aan de selectie van patiënten voor de ONTSNAPPINGSSTUDIE op basis van tekenen en symptomen van congestie.

voor zover wij weten, hebben slechts 2 eerdere studies geprobeerd de kenmerken te bepalen die geassocieerd zijn met de relatie tussen RAP en PCWP bij patiënten met hartfalen.4,5 in een cohort van patiënten met gevorderd hartfalen die een harttransplantatie-evaluatie ondergingen, was vrouwelijk geslacht het enige kenmerk dat geassocieerd werd met de RAP-PCWP-relatie, zoals beoordeeld in 4 categorieën op basis van de vraag of de RAP ≥10 mm Hg en de PCWP ≥22 mm Hg was.In dit onderzoek werd het vrouwelijk geslacht niet geassocieerd met de RAP/PCWP-verhouding. Ook in tegenstelling tot de huidige studie verschilden nierdisfunctie, PVR, cardiale index en echocardiografische beoordeling van RV disfunctie niet significant tussen de 4 hemodynamische profielen in de voorgaande studie.5 we stellen dat dit verschil gedeeltelijk gebaseerd is op de analytische benadering; dat wil zeggen, een hemodynamische classificatie gebaseerd op dichotome waarden van RAP en PCWP of via de rap/pcwp ratio. Niettemin toonden beide studies significante variabiliteit aan in de relatie tussen rechts – en linkszijdige ventrikeldruk bij patiënten met gevorderd hartfalen.

In de CTRD werd een toenemend kwartiel van RAP / PCWP geassocieerd met jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, andere cardiomyopathie-etiologie dan idiopathische of ischemische, verhoogd aantal eerdere sternotomieën, hogere PVR, lagere BI en lagere creatinineklaring.In dit onderzoek werd leeftijd niet geassocieerd met de RAP/PCWP-ratio. Dit verschil kan worden toegeschreven aan de inclusie van een breder scala van patiënten in de CTRD (bijvoorbeeld complexe aangeboren hartziekte) dan in de ESCAPE trial. In de ONTSNAPPINGSDATABASE is het aantal eerdere sternotomieën niet vastgelegd. De huidige studie bevestigde de associatie van toenemende RAP/PCWP met afnemende nierfunctie, verminderde cardiale index en hogere PVR die voor het eerst werd gerapporteerd in de CTRD 4, wat erop wijst dat deze associaties verdere discussie rechtvaardigen.In toenemende mate wordt erkend dat systemische veneuze congestie een belangrijke bijdrage levert aan het cardiorenaal syndroom.11,12 in de ESCAPE-studie werd eerder aangetoond dat een verhoogde RAP zwak gecorreleerd was met de uitgangswaarde van de nierfunctie 13, wat overeenkomt met de bevindingen van dit onderzoek. Hier laten we zien dat een verminderde nierfunctie prominent aanwezig was toen de rechts – en linkszijdige ventrikeldruk elkaar begon te benaderen. Bij dergelijke proefpersonen kan pericardiale beperking leiden tot overdreven diastolische ventriculaire interactie.14,15 deze pathofysiologie kan de verlaging van de cardiale index in verband met de toenemende rap/PCWP-ratio bemiddelen. Een disproportioneel verhoogde RAP in relatie tot de PCWP kan daarom één hemodynamische signatuur vertegenwoordigen bij patiënten met gevorderd systolisch hartfalen en cardiorenaal syndroom en suggereert dat het overwegen van de rechts–links relatie belangrijk kan zijn bij het kiezen van therapeutische strategieën voor de behandeling van congestie bij hartfalen.

de rap/PCWP-verhouding lijkt ook belangrijke relaties te hebben met de pulmonale vasculatuur en de prestaties van de rechter ventrikel. De toenemende RAP / PCWP-verhouding bleek een marker te zijn voor RV-mislukking die zich manifesteerde door een vergroot rechter atriaal gebied, vergroot RV-gebied (zowel in systole als diastole), en een lagere RV-slag werkindex. De RAP/PCWP-verhouding werd niet geassocieerd met linkerventrikelvolumes, ejectiefractie of ernst van mitralisregurgitatie, wat verder benadrukt dat deze verhouding RV-prestaties weerspiegelde. De hemodynamische gegevens suggereren ook dat de rap/PCWP ratio gerelateerd was aan veranderingen in de pulmonale vasculatuur, omdat een toenemende rap/PCWP ratio geassocieerd was met een hogere PVR, ondanks een vergelijkbare PCWP in elk tertiel. Het is algemeen bekend dat er variabiliteit is in de toename van de PA druk en PVR als reactie op een verhoogde PCWP bij patiënten met hartfalen. De basis van deze variabiliteit is nog niet goed begrepen,16 maar pulmonale hypertensie wordt nu getest als therapeutisch doelwit bij patiënten met hartfalen.We veronderstellen dat een overdreven respons in de pulmonale vasculatuur in reactie op een verhoogde PCWP (dat wil zeggen, een verhoogde PVR) een proximale pathofysiologische gebeurtenis is, die leidt tot RV disfunctie en vervolgens een verhoogde RAP/PCWP ratio. Studies met seriële beeldvorming en hemodynamische beoordelingen zijn nodig om deze hypothese te testen.

of de rap/PCWP-ratio geassocieerd is met de uitkomst bij patiënten met hartfalen is niet eerder onderzocht voor zover wij weten. Een hoge RAP/PCWP ratio werd geassocieerd met slechtere resultaten bij patiënten met gevorderd hartfalen die een linkerventrikelassistentie6 of een transplantatie ondergingen.Een verhoogde halsadervochtdruk, consistent met een hoge RAP, is een onafhankelijke risicofactor gebleken voor de uitkomst bij patiënten met hartfalen klasse II–III van de New York Heart Association.In de ONTSNAPPINGSSTUDIE (Tabel 4) werd een hoge RAP/PCWP-ratio op baseline geassocieerd met bijwerkingen na 6 maanden, zoals beoordeeld aan de hand van de primaire uitkomst van de ONTSNAPPINGSSTUDIE (aantal dagen in leven buiten het ziekenhuis), maar niet met ruwe mortaliteit. Een gebrek aan associatie met mortaliteit kan een beperkt vermogen vertegenwoordigen, gezien het feit dat een hogere rap/PCWP ratio geassocieerd werd met markers van RV disfunctie en met een verminderde nierfunctie, beide bekende risicofactoren voor nadelige resultaten bij hartfalen.19-22 de uiteindelijke RAP/PCWP-ratio werd eveneens geassocieerd met het primaire ONTSNAPPINGSRESULTAAT. De associatie van toenemende RAP/PCWP ratio met de uitkomst was consistenter bij patiënten met een pcwp≥22 mm Hg, wat het belang onderstreept van het beoordelen van deze ratio bij patiënten met verhoogde linkszijdige ventrikeldruk. Over het algemeen versterken deze bevindingen het belang van RV-functie bij patiënten met gevorderd hartfalen.

beperkingen

dit was een retrospectieve analyse. De associaties van RAP / PCWP met overlijden en ziekenhuisopname bereikten misschien niet conventionele niveaus van statistische significantie in alle modellen, omdat de totale omvang van de cohort in ESCAPE die een rechterhartkatheterisatie onderging relatief klein was. Daarom moet het prognostische gebruik van de rap/PCWP-ratio in andere, grotere datasets worden gevalideerd.

conclusies

bij patiënten met gevorderd hartfalen die werden geselecteerd op tekenen en symptomen van congestie, was er een brede verdeling in de rap/PCWP-verhouding. Een hoge RAP/PCWP ratio werd geassocieerd met een hoge RAP, onderliggende RV disfunctie in de setting van een verhoogde PVR, en was een ongunstige prognostische bevinding geassocieerd met een verminderde nierfunctie en een slechtere 6 maanden uitkomst.

financieringsbronnen

Dr Drazner wordt ondersteund door de James M. Wooten Chair in Cardiology van het UT Southwestern Medical Center.

Informatieverschaffing

Geen.

voetnoten

  • 1. Drazner MH, Hamilton MA, Fonarow G, Creaser J, Flavell C, Stevenson LW. Relatie tussen rechts-en linkszijdige vuldruk bij 1000 patiënten met gevorderd hartfalen.J Hart Long Transplantatie. 1999; 18:1126–1132.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Drazner MH, Prasad A, Ayers C, Markham DW, Hastings J, Bhella PS, Shibata S, Levine BD. De relatie tussen rechts-en linkszijdige vuldruk bij patiënten met hartfalen en een behouden ejectiefractie.Circ Hartstilstand. 2010; 3:202–206.LinkGoogle Scholar
  • 3. Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, Shah MR, Miller LW, Russell SD, Young JB, Califf RM, Nohria A. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial.Circ Hartstilstand. 2008; 1:170–177.LinkGoogle Scholar
  • 4. Drazner MH, Brown RN, Kaiser PA, Cabuay B, Lewis NP, Semigran MJ, Torre-Amione G, Naftel DC, Kirklin JK. Relatie van rechts – en linkszijdige vuldruk bij patiënten met gevorderd hartfalen: een 14-jarige multi-institutionele analyse.J Hart Long Transplantatie. 2012; 31:67–72.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Campbell P, Drazner MH, Kato M, Lakdawala N, Palardy M, Nohria A, Stevenson LW. Mismatch van rechts – en linkszijdige vuldruk bij chronisch hartfalen.J-Kaart Mislukt. 2011; 17:561–568.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Kormos RL, Teuteberg JJ, Pagani FD, Russell SD, John R, Miller LW, Massey T, Milano CA, Moazami N, Sundareswaran KS, Farrar DJ; HeartMate II Clinical Investigators. Rechterventrikelfalen bij patiënten met het HeartMate II continuous-flow linkerventrikelassistent: incidentie, risicofactoren en effect op de uitkomsten.J Thorac Cardiovasc Sur. 2010; 139: 1316-1324.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, O ‘ Connor CM, Shah MR, Sopko G, Stevenson LW, Francis GS, Leier CV, Miller LW; ESCAPE Investigators en ESCAPE Study Coordinators. Evaluatie studie van congestief hartfalen en pulmonale arteriële katheterisatie effectiviteit: de ESCAPE trial.JAMA. 2005; 294:1625–1633.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 8. Palardy M, Stevenson LW, Tasissa G, Hamilton MA, Bourge RC, Disalvo TG, Elkayam U, Hill JA, Reimold SC; ESCAPE Investigators. Vermindering van mitralisregurgitatie tijdens de therapie geleid door gemeten vuldruk in de ESCAPE trial.Circ Hartstilstand. 2009; 2:181–188.LinkGoogle Scholar
  • 9. O ‘ Meara E, Chong KS, Gardner RS, Jardine AG, Neilly JB, McDonagh TA. De aanpassing van dieet in nierziekte (MDRD) vergelijkingen bieden geldige schattingen van glomerulaire filtratiesnelheden bij patiënten met gevorderd hartfalen.EUR J Hartstilstand. 2006; 8:63–67.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 10. Tedford RJ, Hassoun PM, Mathai SC, Girgis RE, Russell SD, Thiemann DR, CINGOLANI OH, Mudd JO, Borlaug BA, Redfield MM, Lederer DJ, Kass DA. Pulmonale capillaire wig druk vergroot de rechter ventriculaire pulsatiele lading.Circulatie. 2012; 125:289–297.LinkGoogle Scholar
  • 11. Tedford RJ, Hassoun PM, Mathai SC, Girgis RE, Russell SD, Thiemann DR, CINGOLANI OH, Mudd JO, Borlaug BA, Redfield MM, Lederer DJ, Kass DA. Belang van veneuze congestie voor verslechtering van de nierfunctie bij gevorderd gedecompenseerd hartfalen.J Am Coll Cardiol. 2009; 53:589–96.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 12. Damman K, Van Deursen VM, Navis G, voors AA, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Verhoogde centrale veneuze druk wordt geassocieerd met een verminderde nierfunctie en mortaliteit bij een breed spectrum van patiënten met hart-en vaatziekten.J Am Coll Cardiol. 2009; 53:582–588.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 13. Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, Pauly DF, Fonarow GC, Shah M, Yancy CW, Califf RM, Stevenson LW, Hill JA. Cardiorenale interacties: inzichten uit de ESCAPE trial.J Am Coll Cardiol. 2008; 51:1268–1274.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 14. Applegate RJ, Johnston WE, Vinten-Johansen J, Klopfenstein HS, Little WC. Remmend effect van intact pericardium tijdens acuut volume loading.Am J Physiol. 1992; 262 (6 pt 2): H1725–H1733.MedlineGoogle Scholar
  • 15. Atherton JJ, Moore TD, Lele SS, Thomson HL, Galbraith AJ, Belenkie I, Tyberg JV, FRENNEAUX MP. Diastolische ventriculaire interactie bij chronisch hartfalen.Lancet. 1997; 349:1720–1724.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 16. Guazzi M, Arena R. pulmonale hypertensie met linkszijdige hartziekte.Nat Rev Cardiol. 2010; 7:648–659.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 17. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD. Pulmonale hypertensie bij hartfalen met een behouden ejectiefractie: een doel van fosfodiësterase-5-remming in een 1-jarig onderzoek.Circulatie. 2011; 124:164–174.LinkGoogle Scholar
  • 18. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostisch belang van een verhoogde halsaderdruk en een derde hartgeluid bij patiënten met hartfalen.N Engl J Med. 2001; 345:574–581.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 19. Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ; Adry Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risicostratificatie voor mortaliteit in het ziekenhuis bij acuut gedecompenseerd hartfalen: classificatie en regressieboomanalyse.JAMA. 2005; 293:572–580.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 20. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. Behouden rechter ventriculaire ejectiefractie voorspelt inspanningscapaciteit en overleving bij gevorderd hartfalen.J Am Coll Cardiol. 1995; 25:1143–1153.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 21. Ghio s, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R, Arbustini E, Recusani F, Tavazzi L. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure.J Am Coll Cardiol. 2001; 37:183–188.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 22. O ‘ Connor CM, Hasselblad V, Mehta RH, Tasissa G, Califf RM, Fiuzat M, Rogers JG, Leier CV, Stevenson LW. Triage na ziekenhuisopname met gevorderd hartfalen: de ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) risicomodel en lossingsscore.J Am Coll Cardiol. 2010; 55:872–878.CrossrefMedlineGoogle Scholar

You might also like

Latest Posts

Article information

Author: Kerri Lueilwitz

Last Updated: 06/08/2022

Views: 6133

Rating: 4.7 / 5 (47 voted)

Reviews: 86% of readers found this page helpful

Author information

Name: Kerri Lueilwitz

Birthday: 1992-10-31

Address: Suite 878 3699 Chantelle Roads, Colebury, NC 68599

Phone: +6111989609516

Job: Chief Farming Manager

Hobby: Mycology, Stone skipping, Dowsing, Whittling, Taxidermy, Sand art, Roller skating

Introduction: My name is Kerri Lueilwitz, I am a courageous, gentle, quaint, thankful, outstanding, brave, vast person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.