Textbausteine Arztbrief – Infektiologie (2023)

Salve a tutti e buon rientro dalle vacanze! L’argomento di oggi è l’Infettivologia. Spero che questi esempi possano esservi utili!

Textbausteine Arztbrief – Infektiologie (1)

Harnwege

Unkomplizierte Harnwegsinfekt

Die Aufnahme erfolgte bei oben beschriebener Symptomatik.

Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der Infektparameter mit erhöhten Retentionsparametern.

Ein Urinstatus ergab einen nitritpositiven / negativen Harnwegsinfekt

Sonographisch konnten wir einen Harnstau ausschließen. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine Pyelonephritis.

Nach Abnahme von Blutkulturen und Urinkulturen wurde mit der antibiotischen Therapie mit XX begonnen.

Mikrobiologisch konnte in der Urinkultur der Nachweis von multisensiblen E. coli erbracht werden. Es erfolgte eine Anpassung der antibiotischen Therapie am XX auf XXX.

Unter dieser Therapie kam es zu einer klinischen Besserung mit Entfieberung. Im Labor zeigte sich ebenfalls ein Abfall der Infektparameter. Unter intravenöser Flüssigkeitssubstitution waren auch die Nierenretentionsparameter fallend.

Am XX konnte die Antibiose auf XX oralisiert werden und sollte bis zum XX fortgesetzt werden.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Pyelonephritis

Bei erhöhten Infektparametern, positiver Urinstatus (Leukozyten und Bakterien) und Flankenschmerzen stellten wir die Diagnose einer Pyelonephritis rechts / links.

Sonographisch konnten wir einen Harnstau ausschließen.

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Nach Abnahme von Blutkulturen und Urinkulturen wurde mit der antibiotischen Therapie mit XX begonnen. Zudem initiierten wir eine bedarfsgerechte analgetische Therapie mittels XX.

Zur weiteren Diagnostik und zum Ausschluss eines Steinleidens veranlassten wir eine CT des Abdomens. Auch hier sahen wir keinerlei Hinweis auf eine Lithiasis, Pathologien der Nieren oder ableitenden Harnwege.

(Video) Textbausteine Arztbrief

Mikrobiologisch konnte in der Urinkultur der Nachweis von multisensiblen E. coli erbracht werden. Es erfolgte eine Anpassung der antibiotischen Therapie am XX auf XXX.

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Unter dieser Therapie kam es zu einer klinischen Besserung mit Entfieberung. Im Labor zeigte sich ebenfalls ein Abfall der Infektparameter. Unter intravenöser Flüssigkeitssubstitution waren auch die Nierenretentionsparameter fallend.

Am XX konnte die Antibiose auf XX oralisiert werde und sollte bis zum XX fortgesetzt werden.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Haut

Erysipel

Die Aufnahme des Patienten /der Patientin erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik. In der klinischen Untersuchung zeigte sich der linke // rechte Ober // Unterschenkel gerötet und umfangsvermehrt.

In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Diagnose eines Erysipels. Wir initiierten die intravenöse antimikrobielle Therapie mit XX. Zudem führten wir die physikalische Therapie mittels kühlender, antiseptischer Umschläge durch.

Radiologisch konnte eine infektbedingte ossäre Affektion ausgeschlossen werden.

Im Rahmen einer Duplexsonographie wurde eine Beinvenenthrombose ausgeschlossen.

Das mikrobiologische Gutachten der entnommenen Blut-Kulturen // zeigte eine Infektion mit XX auf // blieb negativ. Nach Antibiogramm konnte die initiierte antibiotische Therapie // beibehalten werden. // auf XX umgestellt werden.//

Das Erysipel sowie die Entzündungsparameter zeigten sich unter der Therapie rasch // langsam rückläufig, so dass wir dir Antibiose mit XX // zum Entlassungszeitpunkt oralisieren konnten. Wir bitten diese bis zum einschließlich XX fortzuführen. // am XX oralisieren konnten.//

Wir können Frau // Herrn XX in gutem Allgemeinzustand am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Leber

Leberabzess

Die Aufnahme des Patienten/der Patientin erfolgte aufgrund o. g. Symptomatik.

Laborchemisch waren die Infektparameter initial deutlich erhöht. Bei dem Bild einer Sepsis erfolgte nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX, sowie eine Volumsubstitution.

Zunächst erfolgte eine Abdomensonographie, darin ergab sich der Befund eines Leberabszesses. Dieser konnte erfolgreich punktiert werden. Mikrobiologisch ergaben sich XX.

Es erfolgte antibiogrammgerecht eine Fortsetzung/Umstellung der antibiotischen Therapie auf XX.

Hierunter stellte sich eine deutliche Verbesserung der klinischen Situation ein und die Infektparametern zeigten sich rückläufig.

Wir entlassen Frau // Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Lunge

Pneumonie:

  • Aspirationspneumonie

Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparameter, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Aspirationspneumonie bei Erbrechen.

In der Blutgasanalyse zeigten sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie eine metabolische Azidose.

Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.

Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden.

Bei klinischen und laborchemischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzten.

Am XX erfolgte aufgrund XX und nach ausführlicher Aufklärung des Patienten / der Patientin / der Angehörigen eine PEG-Anlage. Die postinterventionnelle Kontrolle ergab keinen Anhalt für Komplikationen.

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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.

Im weiteren Verlauf aspirierte die Patientin / den Patienten erneut und die respiratorische Situation verschlechterte sich akut. Nachdem eine intensivmedizinische Versorgung nicht im Interesse der Patientin / des Patienten und ihrer Angehörigen war, erfolgte eine konservative Versorgung.

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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.

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Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

  • Bakterielle Pneumonie

Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparameter, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.

In der Blutgasanalyse zeigten sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie eine metabolische Azidose.

Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX. Im Verlauf konnte XX isoliert werden. Es erfolgte am XX eine antibiogrammgerechte Anpassung der Therapie auf XX.

Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden.

Bei klinischen und laborchemischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzten.

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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.

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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.

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Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

  • Influenzae Pneumonie

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei oben angegebener Anamnese.

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Laborchemisch stellten sich die Infektparameter deutlich erhöht dar. Ein Nasenrachenabstrich erbrachte im Folgenden den Nachweis von Influenza A.

Röntgenologisch zeigte sich XX.

In der Blutgasanalyse zeigten sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie eine metabolische Azidose.

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Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Aufgrund des Nachweises einer Influenza Infektion erfolgte die Isolierung des Patienten / der Patientin.

Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.

Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden.

Aufgrund des akuten Beginns der Influenza mit dann bakterieller Superinfektion führten wir eine Olsetamivir-Gabe durch. Diese wurde bis zum XX durchgeführt.

Bei klinischen und laborchemischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzen.

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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.

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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.

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Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

A presto,

Gian Marco

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Author: Greg Kuvalis

Last Updated: 02/02/2023

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